.........................................

data przyjęcia wniosku
/wypełnia placówka/

Długie , dnia .................... 20........r.

/wypełnić literami drukowanymi/

KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO SZKOŁY do klasy I
na rok szkolny .....................

Nazwisko dziecka: ......................................................................................

Imię pierwsze ............................................................ Imię drugie ........................................................

1. Data urodzenia: ...................................... Miejsce urodzenia .............................................................

2. PESEL ..............................................

3. Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................

4. Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania).................................................

...................................................................................................................................................................

6. Kto sprawuje opiekę prawną nad dzieckiem: rodzice, dziadkowie, prawni opiekunowie *

7. Dane rodziców */ opiekunów prawnych/* dziecka:

 Imię i nazwisko matki: ...........................................................................telefon ...................................

 Imię i nazwisko ojca: ..............................................................................telefon ...................................

8. Nazwa i adres szkoły/ przedszkola, w rejonie , w którym zameldowane jest dziecko (dotyczy dzieci spoza obwodu)
…………………………………………………………………………………………………………..

9. Nazwa przedszkola, do którego dziecko uczęszczało w roku poprzednim …………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

10. Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej?.............................................

11. Czy dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej?.......................................................................

12. Dziecko będzie samodzielnie przychodzić do szkoły i wracać do domu; biorę za nie odpowiedzialność / będzie przyprowadzane i wybierane ze szkoły przez* :

…………………………………………………………………………………………………………..

 

13.Wyrażam zgodę */ nie wyrażam zgody /* na publikowanie zdjęć i nazwiska dziecka na stronie internetowej szkoły, na gazetkach szkolnych, w prasie ( dotyczy różnych konkursów, akademii itp. )

.....................................................................

podpisy rodziców*/ opiekunów prawnych*

14.Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w lekcjach religii.

.....................................................................

podpisy rodziców*/ opiekunów prawnych*

(* )podkreśl wybór

 

Oświadczenie informacyjne dla ustawowych przedstawicieli dzieci – uczniów korzystających
z usług Szkoły Podstawowej im. Jana Stapińskiego w Długiem .

 

Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zmianami) informuję Pana/Panią, że Administrator danych osobowych, tj. Szkoła Podstawowa
im. Jana Stapińskiego w Długiem zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani oraz dane osobowe pozostałych członków Pana/Pani rodziny i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki
w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w przedmiocie działalności na rzecz dzieci. Informuję jednocześnie, że przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu danych oraz uzupełnienia, uaktualnienia oraz żądania prostowania zgromadzonych danych w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Ponadto informuję, że Administrator danych osobowych, tj. Szkoła Podstawowa im. Jana Stapińskiego w Długiem dołoży wszelkich starań,
aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

 

Administrator Danych w Szkole Podstawowej im. Jana Stapińskiego w Długiem

 

 

Oświadczenie osoby trzeciej

 

Oświadczam, że w dniu dzisiejszym zapoznałem/am się z przekazaną mi informacją dotyczącą zasad
i potrzeb gromadzenia i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny
oraz pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam także, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Administratora danych osobowych, tj. Szkołę Podstawową im. Jana Stapińskiego w Długiem danych osobowych moich, członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym
do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności na rzecz dzieci, a w szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko/ dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. Oświadczam także, że zostałam/łem pouczony należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.

 

 

 

Długie, dnia .............................. ...........................................................

czytelny podpis reprezentanta ustawowego dziecka

 

---

 

 

.........................................

data przyjęcia wniosku
/wypełnia placówka/

Długie, dnia .................... 20........r.

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY
do klasy I na rok szkolny 2015 / 2016

Nazwisko dziecka: ......................................................................................

Imię pierwsze ............................................................ Imię drugie ...........................................................

1. Data urodzenia: ...................................... Miejsce urodzenia ...............................................................

2. PESEL ..............................................

3. Adres zamieszkania: .............................................................................................................................

4. Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)..................................................

....................................................................................................................................................................

6. Kto sprawuje opiekę prawną nad dzieckiem: rodzice, dziadkowie, prawni opiekunowie *

7. Dane rodziców */ opiekunów prawnych/* dziecka:

 Imię i nazwisko matki: ...........................................................................telefon ......................

 Imię i nazwisko ojca: ..............................................................................telefon .....................

8. Nazwa i adres szkoły/ przedszkola, w rejonie , w którym zameldowane jest dziecko (dotyczy dzieci spoza obwodu)………………………………………………………………………………………….

9. Nazwa przedszkola, do którego dziecko uczęszczało w roku poprzednim………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

10. Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej?.............................................

11. Czy dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej?.......................................................................

12. Dziecko będzie samodzielnie przychodzić do szkoły i wracać do domu; biorę za nie odpowiedzialność / będzie przyprowadzane i wybierane ze szkoły przez* : …………………………………………………………………………………………………………..

 

13.Wyrażam zgodę */ nie wyrażam zgody /* na publikowanie zdjęć i nazwiska dziecka na stronie internetowej szkoły, na gazetkach szkolnych, w prasie ( dotyczy różnych konkursów, akademii itp. )

.....................................................................

podpisy rodziców*/ opiekunów prawnych*

14.Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w lekcjach religii.

.....................................................................

podpisy rodziców*/ opiekunów prawnych*

(* )podkreśl wybór
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie¹

*), Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

Lp	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)
1.	Wielodzietność	Oświadczenie2 o wielodzietności rodziny kandydata
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona „za zgodność z oryginałem” przez rodzica kandydata
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona „za zgodność z oryginałem” przez rodzica kandydata
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców	j.w.
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa	j.w.
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 3	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie4 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona „za zgodność z oryginałem” przez rodzica kandydata
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona „za zgodność z oryginałem” przez rodzica kandydata

 

Do wniosku dołączam dokumenty⁵ potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego
w punkcie ……….......................

 

IV. W drugim etapie postępowania rekrutacyjnego, jeżeli oddział przedszkolny nadal dysponuje wolnymi miejscami, bądź kandydaci uzyskali równorzędną ilość punktów, komisja rekrutacyjna kieruje się kryteriami dodatkowymi, określonymi przez organ prowadzący, tj. Gminę Zarszyn.

Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych
przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.

 

 

Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ………………......

 

Oświadczenie informacyjne dla ustawowych przedstawicieli dzieci - uczniów korzystających
z usług Szkoły Podstawowej im. Jana Stapińskiego w Długiem.

 

Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zmianami) informuję Pana/Panią, że Administrator danych osobowych, tj. Szkoła Podstawowa
im. Jana Stapińskiego w Długiem zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani oraz dane osobowe pozostałych członków Pana/Pani rodziny i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki
w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w przedmiocie działalności na rzecz dzieci. Informuję, jednocześnie, że przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu danych oraz uzupełnienia, uaktualnienia oraz żądania sprostowania zgromadzonych danych w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Ponadto informuję, że Administrator danych osobowych, tj. Szkoła Podstawowa im. Jana Stapińskiego w Długiem dołoży wszelkich starań,
aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

Administrator Danych w Szkole Podstawowej im. Jana Stapińskiego w Długiem

 

Oświadczenie osoby trzeciej

Oświadczam, że w dniu dzisiejszym zapoznałem/am się z przekazaną mi informacją dotyczącą zasad
i potrzeb gromadzenia i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny
oraz pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam także, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Administratora danych osobowych, tj. Szkołę Podstawową im. Jana Stapińskiego w Długiem danych osobowych moich, członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym
do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności na rzecz dzieci, a w szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko/ dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. Oświadczam także, że zostałam/łem pouczony należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.

 

 

Długie , dnia .............................. ...........................................................

czytelny podpis reprezentanta ustawowego dziecka