Wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego

Klauzula informacyjna

 

 

 

 

 

 

 

 

……………………………………………...............                 

    Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

 

……………………………………………...................

  Adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji

 

……………………………………………..............

 

    Dyrektor

                                          Szkoły Podstawowej
                                                                                                           im. Jana Stapińskiego w Długiem

         

 

Wniosek 
o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 
przy Szkole Podstawowej im. Jana Stapińskiego w Długiem¹

 

 

1. Dane osobowe kandydata i rodziców² 

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

 

1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.	Data urodzenia kandydata
3.	PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu  lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.	Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata	Matki
		Ojca
5.	Adres miejsca zamieszkania  rodziców i kandydata	Kod pocztowy
		Poczta
		Miejscowość
		Ulica
		Numer domu /numer mieszkania
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej
		Ojca	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej

 

 

 

 

2. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne³

 

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.

 

1. Pierwszy wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny

 

………………………………………………………………………………………………………………………

adres szkoły

 

2. Drugi wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny

 

………………………………………………………………………………………………………………………

adres szkoły

 

3. Trzeci wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny

 

………………………………………………………………………………………………………………………

adres szkoły

 

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe 
   i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie⁴

 

*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

 

L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium  do oceny  Tak*)
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie5 o wielodzietności rodziny kandydata Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia  w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne  w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511).   Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg  z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność  z oryginałem  przez rodzica kandydata.
3.	Niepełnosprawność  jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne  w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej  oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.  z 2018 r. poz. 511). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg  z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność  z oryginałem  przez rodzica kandydata.
4.	Niepełnosprawność  obojga rodziców kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne  w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej  oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.  z 2018 r. poz. 511). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg  z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność  z oryginałem  przez rodzica kandydata.
5.	Niepełnosprawność  rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne  w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej  oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.  z 2018 r. poz. 511). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg  z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność  z oryginałem  przez rodzica kandydata.
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu  oraz oświadczenie5 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.  Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg  z dokumentu  kopia poświadczona za zgodność  z oryginałem  przez rodzica kandydata
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519  oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis  lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona  za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

 

Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ......

 

4. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący⁶

 

*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK  i dołącz  do wniosku zaświadczenie lub oświadczenie  potwierdzające spełnianie tego kryterium.

Lp.	Kryterium naboru	Liczba punktów	Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*)
1.	Praca zarobkowa rodzica/ów, opiekuna/ów prawnych lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym	10	Zaświadczenie lub oświadczenie  o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej lub pobieraniu nauki w systemie dziennym
2.	Adres zamieszkania dziecka mieści się najbliżej siedziby przedszkola	8	Oświadczenie o adresie zamieszkania
3.	Adres miejsca pracy rodziców dziecka/opiekunów prawnych mieści się najbliżej siedziby przedszkola	8	Oświadczenie o adresie miejsca pracy rodziców/opiekunów prawnych
4.	Uczęszczanie rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru	5	Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru

 

Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ......

 

Oświadczenia wnioskodawcy

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne 
   z aktualnym stanem faktycznym.⁷
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku 
   i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie 
   z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 1000 z późn. zm.).

 

 

 

 

………………              ……………………………………………

       Data                        Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POUCZENIE:

 

 

Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. 2018, poz. 996 z późn. zm.). 

 

Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej.

 

¹ Zgodnie z art. 130 ust.1 i art. 131 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U z 2017 r. Poz.59) Dzieci przyjmowane są po przeprowadzeniu postepowania rekrutacyjnego. Do przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 130 ust.4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

 

² Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

 

³ Zgodnie z art. 156 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznych szkołach może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli albo publicznych szkół i zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

 

⁴ Zgodnie z art. 131 ust 2-3 ustawy Prawo oświatowe, na pierwszym etapie postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów ustawowych.

 

⁵ Zgodnie z art. 150 ust.6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

 

⁶ Zgodnie z art.131 ust. 4 Prawa oświatowego kryteria określane przez organ prowadzący brane są pod uwagę w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego oraz na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego w przypadku dysponowania wolnymi miejscami przez przedszkole/oddział przedszkolny w szkole po zakończonym pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego.

 

⁷ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.