Rekrutacja do oddziału przedszkolnego
Wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego
……………………………………………...............
Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata
……………………………………………...................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
……………………………………………..............
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. Jana Stapińskiego w DługiemWniosek
o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego
przy Szkole Podstawowej im. Jana Stapińskiego w Długiem1- Dane osobowe kandydata i rodziców2
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1.
Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.
Data urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.
Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata
Matki
Ojca
5.
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
6.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają
Matki
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Ojca
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne3
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
- Pierwszy wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny
………………………………………………………………………………………………………………………
adres szkoły
- Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny
………………………………………………………………………………………………………………………
adres szkoły
- Trzeci wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny
………………………………………………………………………………………………………………………
adres szkoły
- Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie4
*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
L.p.
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*)
1.
Wielodzietność rodziny kandydata
Oświadczenie5 o wielodzietności rodziny kandydata
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia
w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.2.
Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511).Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg
z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem przez rodzica kandydata.3.
Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.
z 2018 r. poz. 511).Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg
z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem przez rodzica kandydata.4.
Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.
z 2018 r. poz. 511).Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg
z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem przez rodzica kandydata.5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.
z 2018 r. poz. 511).Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg
z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem przez rodzica kandydata.6.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
oraz oświadczenie5 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg
z dokumentu kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem przez rodzica kandydata7.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519
oraz z 2013 r. poz. 154 i 866)Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis
lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczonaza zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ......
- Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący6
*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku zaświadczenie lub oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium.
Lp.
Kryterium naboru
Liczba punktów
Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów
Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)
1.
Praca zarobkowa rodzica/ów,
opiekuna/ów prawnych lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym
10
Zaświadczenie lub oświadczenie
o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej lub pobieraniu nauki w systemie dziennym2.
Adres zamieszkania dziecka mieści się najbliżej siedziby przedszkola
8
Oświadczenie o adresie zamieszkania
3.
Adres miejsca pracy rodziców dziecka/opiekunów prawnych mieści się najbliżej siedziby przedszkola
8
Oświadczenie o adresie miejsca pracy rodziców/opiekunów prawnych
4.
Uczęszczanie rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru
5
Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ......
Oświadczenia wnioskodawcy
- Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne
z aktualnym stanem faktycznym.7 - Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie
z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 1000 z późn. zm.).
……………… ……………………………………………
Data Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata
POUCZENIE:
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. 2018, poz. 996 z późn. zm.).
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej.
1 Zgodnie z art. 130 ust.1 i art. 131 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U z 2017 r. Poz.59) Dzieci przyjmowane są po przeprowadzeniu postepowania rekrutacyjnego. Do przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 130 ust.4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2 Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
3 Zgodnie z art. 156 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznych szkołach może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli albo publicznych szkół i zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
4 Zgodnie z art. 131 ust 2-3 ustawy Prawo oświatowe, na pierwszym etapie postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów ustawowych.
5 Zgodnie z art. 150 ust.6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
6 Zgodnie z art.131 ust. 4 Prawa oświatowego kryteria określane przez organ prowadzący brane są pod uwagę w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego oraz na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego w przypadku dysponowania wolnymi miejscami przez przedszkole/oddział przedszkolny w szkole po zakończonym pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego.
7 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.